疾病定义与特征
水痘是一种由水痘-带状疱疹病毒初次感染引发的急性传染病,其典型特征为皮肤黏膜分批出现斑疹、丘疹、疱疹与结痂并存的现象。该疾病具有高度传染性,主要通过呼吸道飞沫或直接接触疱疹液传播,易感人群接触后发病率可达百分之九十。发病初期常伴有发热、乏力等前驱症状,随后皮肤出现向心性分布的皮疹,多见于躯干和头面部,四肢相对较少。皮疹演变过程迅速,通常在二十四小时内从红色斑疹发展为透明水疱,继而浑浊破溃,最终结痂脱落。整个病程约七至十四天,痂皮脱落后一般不留疤痕,但可能因搔抓导致继发细菌感染。
易感人群与流行规律该病好发于二至六岁幼儿,托幼机构及小学校园常出现聚集性疫情。冬季和春季为高发季节,可能与人群室内活动增加、空气流通不畅有关。值得注意的是,新生儿可通过胎盘获得母体抗体,但保护作用通常仅维持六个月左右。随着年龄增长,免疫功能健全者感染后症状相对较轻,而成人初次感染则可能表现为重症水痘。流行病学数据显示,近年来随着疫苗接种普及,水痘发病年龄有后移趋势,青少年及成人病例比例有所上升。
临床进程与并发症典型水痘病程分为潜伏期、前驱期和出疹期三个阶段。潜伏期通常为十至二十一天,此期间患者无临床症状但已具传染性。出疹期皮疹呈多形性特点,同一部位可见不同期别的皮疹,此现象被视为水痘的典型标志。常见并发症包括皮肤继发感染、肺炎、脑炎等,其中水痘性脑炎虽发生率不足百分之一,但病死率较高。免疫功能低下患儿更易出现弥散性水痘,表现为高热及全身中毒症状,疱疹密集且可累及内脏器官。
防治措施与管理要点预防水痘最有效的方法是接种水痘减毒活疫苗,我国推荐在十二至十五月龄进行初种,四至六岁加强接种。患儿应隔离至全部疱疹结痂干燥,一般不少于病后两周。护理重点包括保持皮肤清洁、修剪指甲避免抓伤、穿着宽松棉质衣物。对症治疗以退热、止痒为主,可选用炉甘石洗剂局部涂抹。抗病毒药物阿昔洛韦在发病二十四小时内使用可缩短病程,但需在医师指导下使用。学校及托幼机构应加强晨检,发现疑似病例及时隔离并报告疾控部门。
病原学特征与传播机制
水痘-带状疱疹病毒属于疱疹病毒科α亚科,为双链DNA病毒,其基因组包含约十二万五千个碱基对。病毒对外界抵抗力较弱,在痂皮中不能存活,但可在疱疹液和呼吸道分泌物中保持活性数小时。传播途径以空气飞沫传播为主,当患者咳嗽、打喷嚏时,病毒随飞沫核在空气中形成气溶胶,被易感者吸入后定植于上呼吸道黏膜上皮细胞。另一种重要传播方式是接触传播,直接接触疱疹液或近期被污染的衣物、玩具等均可导致感染。病毒侵入人体后,先在局部淋巴结增殖,随后进入血液形成初次病毒血症,扩散至肝脾等网状内皮系统大量复制后,再次入血引起第二次病毒血症,最终靶向侵犯皮肤和黏膜细胞。
病理生理演变过程病毒抵达皮肤真皮层毛细血管后,引起血管内皮细胞肿胀、血管周围淋巴细胞浸润,形成初期斑丘疹。随后表皮层细胞发生气球样变性,细胞间水肿加剧导致表皮内水疱形成,疱液初期清亮富含病毒颗粒。随着炎症细胞浸润,疱液逐渐浑浊,疱壁因表皮细胞坏死而变薄易破。特征性的"玫瑰花瓣样"皮疹源于病毒对毛囊上皮的特殊亲和力,导致皮疹中心多有脐凹现象。在免疫正常个体中,细胞免疫反应在出疹后四至五日内达到高峰,通过细胞毒性T细胞清除感染细胞,同时产生特异性抗体阻止病毒扩散。
特殊临床表现分型除典型水痘外,临床可见多种特殊类型。突破性水痘指接种疫苗后仍发生的感染,通常皮疹数量不足五十个,全身症状轻微。出血性水痘多见于免疫功能受损者,疱疹液呈血性,伴有皮下瘀斑。先天性水痘综合征发生在孕早期感染的母亲,可导致胎儿肢体发育异常、眼部病变及神经系统损伤。新生儿水痘分为两种类型:出生后五至十日内发病者多病情危重,因母体抗体尚未形成;十日后者因获得母体抗体常表现为轻型。进行性水痘是其中最严重的类型,表现为持续高热、多脏器受累,病死率可达百分之十五以上。
诊断与鉴别诊断体系典型病例根据流行病学接触史和皮疹特点即可临床诊断。实验室诊断包括病毒分离、核酸检测和血清学检测。病毒分离采用人胚肺成纤维细胞培养,需三至十四天才能观察到细胞病变。聚合酶链反应技术可快速检测临床标本中的病毒DNA,灵敏度高达百分之九十五以上。血清特异性IgM抗体在出疹后一至四日即可检出,IgG抗体滴度恢复期较急性期四倍以上升高有诊断意义。需与脓疱疮、丘疹性荨麻疹、手足口病等相鉴别:脓疱疮好发于口周鼻孔周围,疱疹易破形成黄色厚痂;丘疹性荨麻疹多见于四肢,皮疹为纺锤形风团样丘疹;手足口病皮疹主要分布于手足臀膝,疱疹形态较水痘小而硬。
治疗策略的层级划分普通病例以对症支持治疗为主,高热时选用对乙酰氨基酚退热,禁用阿司匹林以防瑞氏综合征。止痒可口服抗组胺药如氯雷他定,配合局部冷敷。抗病毒治疗适用于十二岁以上患者、妊娠期女性、免疫功能低下者及并发症高风险人群。阿昔洛韦标准用法为每公斤体重二十毫克口服,每日四次,疗程五日。重症患者需静脉给药,更昔洛韦和伐昔洛韦可作为二线选择。新型溴夫定因其高生物利用度,在欧洲被批准用于成人水痘治疗。免疫球蛋白仅用于暴露后预防,应在接触后九十六小时内肌注。
并发症的系统化管控皮肤继发感染最常见病原体为金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌,表现为疱疹周围红肿加剧、脓性分泌物。严重者可发展为蜂窝织炎、败血症,需根据药敏结果选用抗生素。水痘肺炎多发生于成人及免疫缺陷者,X线显示双肺弥漫性结节状浸润,重症需机械通气支持。神经系统并发症包括急性小脑共济失调、横贯性脊髓炎、脑炎等,脑脊液检查可见淋巴细胞增多和蛋白升高。罕见但危重的并发症有Reye综合征、肝炎、心肌炎等,这些均需重症监护治疗。
预防控制的综合策略疫苗免疫是防控核心,目前使用的减毒活疫苗病毒滴度约为野生株的千分之一。研究显示单剂接种对中重度水痘的保护效果为百分之八十五,两剂接种可达百分之九十二以上。暴露后三至五日内接种疫苗可阻止发病或减轻症状,这种方法称为应急接种。隔离措施要求患者至全部皮疹结痂干燥,呼吸道隔离应持续至出疹后七日。托幼机构需开展日常消毒,重点对玩具、门把手等高频接触表面用含氯消毒剂擦拭。对于医院内暴露,易感医护人员应调离高危岗位三周,免疫抑制患者暴露后需注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白。
长期影响与后续管理病毒初次感染后可长期潜伏于脊髓后根神经节,多年后当免疫力下降时重新激活引发带状疱疹。儿童期接种疫苗不仅能预防水痘,还可降低成年后带状疱疹发病率。近年研究发现水痘感染与日后动脉粥样硬化风险存在关联,可能机制是病毒损伤血管内皮细胞。对于罹患水痘的儿童,建议在康复后四周内避免剧烈运动,以防罕见的心肌炎发生。家长应密切观察有无头痛、呕吐等神经系统症状迟发表现,这类症状可能在病程后期出现。学校卫生室应建立水痘患病学生档案,追踪其长期健康状况。
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