五莲县会计人员继续教育

       核心概念界定

       肠梗阻是指肠道内容物在肠道内正常运行发生障碍的一种急腹症。这种病症并非独立疾病，而是由多种复杂因素引发的一组临床综合征。其本质是肠道某处或多处发生物理性或功能性阻塞，导致消化液、气体和食物残渣无法顺利通过，进而引发一系列病理生理改变。根据梗阻程度可分为完全性与不完全性梗阻；依据发病缓急又有急性与慢性之分。该病症可发生于任何年龄段，但病因分布具有明显的年龄特征，是普外科最常见的急症之一。

       肠道发生梗阻后，其近端肠管会因内容物积聚而持续扩张。这种扩张不仅加剧肠道蠕动紊乱，更会引发肠壁血运障碍。随着肠腔内压力不断升高，肠壁静脉回流首先受阻，导致肠壁出现水肿、增厚现象。若梗阻未能及时解除，动脉血供也将受到影响，最终可能导致肠壁缺血坏死、穿孔。与此同时，肠道吸收功能严重受损，大量液体和电解质渗入肠腔，加之呕吐造成的体液丢失，很容易引发水电解质紊乱和酸碱平衡失调。肠道内细菌过度繁殖并移位，毒素吸收入血还可导致全身性感染中毒症状。

       患者通常以腹痛、腹胀、呕吐和停止排气排便这四大症状为主要表现。腹痛多呈阵发性绞痛，发作时常伴有肠鸣音亢进；腹胀程度与梗阻部位密切相关，位置越高腹胀越不明显；呕吐物初为胃内容物，后期可能出现粪样物质。值得注意的是，高位梗阻时呕吐出现早而频繁，腹胀较轻；低位梗阻则呕吐出现晚、次数少，但腹胀更为显著。部分患者早期仍可能有少量气体或粪便排出，这并不足以排除诊断。随着病情进展，可能出现脱水、体温升高、脉搏加快等全身症状。

       诊断需结合病史、体格检查和影像学检查。腹部X线立位平片显示气液平面和扩张肠袢是重要依据，CT扫描能更精确判断梗阻部位和原因。治疗遵循“先保守后手术”原则，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染等基础治疗。若保守治疗无效或出现绞窄征象，则需急诊手术解除梗阻。手术方式根据病因不同而有所选择，如粘连松解、肠切除吻合、肠造口等。及时正确的治疗对预后至关重要，延误诊治可能危及生命。

       疾病定义与分类体系

       肠梗阻作为消化道急症，其定义需从解剖学和病理生理学双重角度理解。从解剖角度看，是指从十二指肠到直肠的任何肠段发生内容物通过障碍；从功能角度看，是肠道运动功能和吸收功能严重受损的状态。现代医学根据发病机制将其分为三大类：机械性肠梗阻最为常见，占所有病例的百分之八十以上，由肠道内或外物理性阻塞引起；动力性肠梗阻又称麻痹性肠梗阻，源于肠道蠕动功能丧失；血运性肠梗阻则因肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠壁血运障碍。此外，根据梗阻程度可分为完全性和不完全性；根据病程分为急性和慢性；根据部位分为小肠梗阻和大肠梗阻。这种多维分类体系有助于指导临床诊断和治疗决策。

       机械性肠梗阻的病因呈现明显的年龄相关性。在成年人中，腹腔手术后形成的粘连是最主要病因，约占病例总数的百分之六十至七十。肿瘤性梗阻在老年患者中尤为常见，左侧结肠癌易导致慢性梗阻，而小肠肿瘤相对少见。腹外疝嵌顿仍是不可忽视的病因，特别是腹股沟疝和股疝。肠扭转好发于乙状结肠和盲肠，常与肠系膜过长有关。肠套叠在婴幼儿中多见，成人肠套叠往往继发于肠道息肉或肿瘤。其他少见原因包括胆石性梗阻、蛔虫团堵塞、粪石阻塞等。动力性梗阻常见于腹部手术后、腹腔感染、电解质紊乱或神经系统疾病。血运性梗阻虽发病率低但死亡率高，多与心房颤动、动脉硬化等心血管疾病相关。

       肠梗阻的病理生理变化是一个渐进式恶性循环。梗阻初期，肠道为克服阻力而蠕动增强，临床表现为阵发性腹痛和肠鸣音亢进。随着梗阻持续，近端肠管内容物积聚导致腔内压力升高，肠壁静脉和淋巴回流受阻，肠壁开始水肿增厚。肠壁水肿进一步加重肠腔狭窄，形成正反馈效应。当肠腔内压力超过静脉压时，肠壁小静脉血栓形成，动脉血供受影响，最终导致肠壁缺血坏死。缺血肠段通透性增加，肠道细菌和毒素进入腹腔和血液循环，引发腹膜炎和脓毒症。全身性病理变化包括：肠道分泌增加而吸收减少导致第三间隙液体积聚；频繁呕吐引起脱水和电解质紊乱；膈肌抬高影响呼吸功能；细菌移位导致全身炎症反应综合征。这些变化相互交织，共同决定疾病严重程度和预后。

       肠梗阻的临床表现具有明显的时序性和部位特异性。在时间维度上，症状呈现典型的演进规律：腹痛往往是最早出现的症状，初期为阵发性绞痛伴肠鸣音亢进；随着肠肌疲劳，疼痛可能转为持续性胀痛，肠鸣音减弱；发生肠绞窄时表现为持续性剧痛。呕吐出现的时间与梗阻部位直接相关，高位梗阻呕吐早而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物；低位梗阻呕吐发生晚，呕吐物可呈粪样。腹胀程度与梗阻部位成反比，低位梗阻腹胀显著而高位梗阻不明显。停止排气排便虽是典型症状，但部分不完全梗阻或高位梗阻早期仍可能有少量排出。在空间维度上，不同部位梗阻各有特点：小肠梗阻呕吐出现早、腹胀限于中上腹；结肠梗阻腹胀呈全腹性但呕吐出现晚。这些时空特征为临床定位诊断提供重要线索。

       肠梗阻的诊断需要多层次检查手段的有机结合。体格检查应系统进行：视诊观察腹部膨隆程度和蠕动波；听诊注意肠鸣音频率和音调变化；叩诊检查鼓音分布范围；触诊评估压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征。影像学检查中，腹部X线立位平片是首选方法，典型表现包括肠管扩张、气液平面和鱼肋状黏膜皱襞消失。CT扫描具有更高分辨率，不仅能确认诊断，还能明确梗阻部位、原因和是否存在绞窄。实验室检查包括血常规、电解质和肝肾功能评估，白细胞升高提示感染，血红蛋白变化反映出血可能，电解质紊乱程度指导补液治疗。对于疑难病例，可选择造影检查或腹腔镜检查。诊断过程中还需进行鉴别诊断，排除急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等其他急腹症。

       治疗方案应根据梗阻类型、病因和患者全身状况个体化制定。基础治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液纠正水电解质紊乱、应用抗生素预防感染。约半数单纯性粘连性梗阻经保守治疗可缓解。手术指征包括：保守治疗无效、完全性梗阻、绞窄性梗阻或肿瘤性梗阻。手术方式需灵活选择：粘连松解术适用于粘连性梗阻；肠切除吻合术用于坏死肠段或肿瘤切除；短路手术适用于无法切除的肿瘤；肠造口术用于急诊情况或患者全身状况差时。近年来，腹腔镜技术越来越多地应用于部分选择性病例，具有创伤小、恢复快的优点。特殊类型梗阻需特殊处理：肠套叠可选择空气或钡剂灌肠复位；乙状结肠扭转可尝试结肠镜复位。术后管理同样重要，包括营养支持、早期活动促进肠功能恢复和预防复发措施。

       肠梗阻的并发症防治关乎患者预后。短期并发症包括水电解质紊乱、感染性休克、肠瘘形成和切口感染。长期并发症可能有短肠综合征、再次梗阻和营养不良。预后取决于多种因素：就诊时间早晚直接影响治疗效果，发生肠绞窄后死亡率显著升高；年龄因素不可忽视，老年患者合并症多，手术耐受性差；梗阻病因决定治疗难度，恶性梗阻预后较差；患者基础营养状态影响恢复速度。预防措施包括：及时治疗腹外疝避免嵌顿；腹部手术后使用防粘连材料；合理饮食预防粪石形成；定期体检早期发现肠道肿瘤。出院后指导应强调饮食调整，少食多餐，避免不易消化食物，保持大便通畅，出现异常症状及时就医。

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